ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 29 декабря 2007 г. N 10018/30-2/и
О РАЗЪЯСНЕНИИ РЯДА ВОПРОСОВ
ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРИКАЗА ФОМС ОТ 31.08.2007 N 181
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в
связи с вопросами, поступающими от руководителей территориальных
фондов обязательного медицинского страхования по реализации
Приказа ФОМС от 31.08.2007 N 181 "О Правилах организации
деятельности территориальных фондов обязательного медицинского
страхования по установлению порядка и условий формирования
резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми
медицинскими организациями, осуществляющими обязательное
медицинское страхование" (далее - Правила), сообщает следующее.
Настоящий Приказ вступил в действие с момента опубликования
его в "Медицинской газете" N 87 от 16 ноября 2007 года, в связи с
чем Приказом ФОМС от 14.11.2007 N 268 прекращено действие Приказа
ФОМС от 17.03.1999 N 20 "Об утверждении Методических рекомендаций
по установлению территориальными фондами обязательного
медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов
на ведение дела страховыми медицинскими организациями,
осуществляющими обязательное медицинское страхование".
Введение понятия "страховые платежи", уточнение формулировок
по инвестированию временно свободных средств резервов, уточнение
источников доходов и направлений расходов по обязательному
медицинскому страхованию осуществлено с целью их соответствия
Положению о страховых медицинских организациях (далее - СМО),
осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного
Постановлением Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11.10.1993 N 1018 (в редакции от 14.10.2005 N 615)
(далее - Положение о СМО).
При распределении доходов, полученных от инвестирования
временно свободных средств резервов, доходами СМО следует считать
средства, предназначенные для финансирования деятельности СМО по
ОМС.
К доходам страховых медицинских организаций по обязательному
медицинскому страхованию относится, в том числе, сумма возврата из
резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва, направляемая
на оплату медицинской помощи по ОМС (Положение о СМО).
В Положении о СМО определяется, что доходы, полученные от
инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на
покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на
пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым
ТФОМС, а оставшиеся средства являются доходом страховой
медицинской организации.
Кроме того, к доходам по обязательному медицинскому
страхованию относится, в том числе, сумма возврата из РОМУ и ЗР.
Суммы средств резервов рассчитываются с учетом остатков
средств резервов на конец отчетного периода.
В пункте 12 Правил оставшиеся средства - часть доходов,
полученных СМО от инвестирования временно свободных средств
резервов, направленная на ведение дела СМО.
В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 21.07.2007
N 184-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского
страхования на 2008 год и на плановый период 2009 - 2010 годов"
финансовые средства, направляемые в бюджеты территориальных фондов
обязательного медицинского страхования на выполнение
территориальных программ обязательного медицинского страхования в
рамках базовой программы обязательного медицинского страхования,
распределяются в виде дотаций.
Учитывая, что Закон о Бюджете ФОМС принимается на очередной
финансовый год, а Правила являются постоянно действующим
документом, целесообразна формулировка дотации ФОМС,
предусмотренная приказом.
Дотации ФОМС входят в расчет подушевого норматива и, таким
образом, пополняют РОМУ, а также учитываются в составе средств на
ведение дела СМО.
Одним из источников формирования и пополнения РОМУ определены
100 процентов средств дотаций Федерального фонда ОМС, направленных
в ТФОМС на выравнивание финансовых условий их деятельности по
финансированию территориальных программ ОМС, за исключением
средств на ведение дела СМО. Следует обратить внимание на то, что
указанные средства предусмотрены в составе средств страховых
платежей, полученных СМО из ТФОМС по договору.
Согласно Правилам норматив расходов на ведение дела страховых
медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию
рассчитывается ТФОМС, принимается решением правления ТФОМС и
устанавливается в Договоре территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страховой медицинской организацией в
процентном отношении от утвержденной стоимости территориальной
программы ОМС (за исключением дотаций ТФОМС). Расчет норматива
осуществляется от стоимости территориальной программы ОМС,
утвержденной Законом "О бюджете территориального фонда
обязательного медицинского страхования".
В соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского
страхования граждан, утвержденными ФОМС от 03.10.2003 N
3856/30-3/и (ред. 21.03.2007), ТФОМС устанавливает для страховых
медицинских организаций единый норматив расходов на ведение дела.
Временным порядком финансового взаимодействия и расходования
средств в системе обязательного медицинского страхования граждан,
утвержденным ФОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1, согласованным в
Министерстве здравоохранения и социального развития Российской
Федерации 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Министерстве финансов
Российской Федерации 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированным в
Минюсте России 20.06.2001 N 2756 (далее - Временный порядок),
установлено, что финансирование медицинской помощи,
предусмотренной территориальной программой ОМС, осуществляется по
дифференцированным подушевым нормативам, порядок расчета которых,
включая среднедушевые нормативы для страховых медицинских
организаций с использованием коэффициентов половозрастных затрат,
изложен в приложении к Временному порядку. Этим же документом
установлено, что расходы ТФОМС на финансирование территориальной
программы ОМС включают, в том числе, расходы на ведение дела СМО.
В целях сбалансированного финансирования СМО рекомендуется
рассчитывать дифференцированные среднедушевые нормативы для каждой
СМО с учетом предыдущих затрат на оплату медицинской помощи по ОМС
и расходов на ведение дела.
Сумма финансирования СМО определяется с учетом
дифференцированного среднедушевого норматива для страховой
медицинской организации и общей численности граждан,
застрахованных данным страховщиком.
Средства на ведение дела СМО складываются из норматива,
установленного договором ТФОМС и СМО и других источников,
перечисленных в пункте 31 Правил.
Установлено, что состав расходов СМО на ведение дела по
обязательному медицинскому страхованию, обоснованные и
документально подтвержденные затраты, прочие доходы и расходы
определяются главой 25 части второй Налогового кодекса Российской
Федерации "Налог на прибыль организаций".
В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 25.04.2002
N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств" законодательство Российской
Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств состоит из Гражданского кодекса
Российской Федерации, указанного Федерального закона, других
федеральных законов и издаваемых в соответствии с ними иных
нормативных правовых актов Российской Федерации.
Договор обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств определяет, что страховой случай
наступает, в том числе, в случае причинения вреда здоровью
потерпевших и предусматривает возмещение потерпевшим причиненного
вреда их здоровью.
В соответствии с главой 59 части II Гражданского кодекса, а
также со статьей 6 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ при
наступлении гражданской ответственности владельцев транспортных
средств в случае, когда страховое возмещение недостаточно для
того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещение
разницы между страховым возмещением и фактическим размером ущерба
осуществляет юридическое лицо или гражданин.
Следовательно, СМО, реализуя функцию защиты прав
застрахованных, имеет право предъявить иск к юридическому лицу или
гражданину, причинившему вред здоровью потерпевшего при
использовании транспортных средств.
В соответствии с Постановлением Правительства Российской
Федерации от 15.05.2006 N 286 "Об утверждении Положения об оплате
дополнительных расходов на медицинскую, социальную и
профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших
повреждения здоровья вследствие несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний" лечение застрахованного лица,
осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно
после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до
восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты
профессиональной трудоспособности (далее - лечение застрахованного
лица) производится за счет средств страховщика, предусмотренных на
осуществление обязательного социального страхования от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Медицинская помощь гражданам, потерпевшим в
дорожно-транспортных происшествиях и получившим повреждение
здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний предоставляется, в том числе, в
рамках территориальной программы ОМС. Таким образом, средства,
поступившие на оплату медицинской помощи по возмещению вреда,
причиненного здоровью граждан, пострадавших в дорожно-транспортных
происшествиях и вследствие несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, могут быть направлены в РОМУ.
Страховая медицинская организация формирует резервы и в
соответствии с установленным порядком представляет отчетность.
Период отчетности (квартал, полугодие, девять месяцев, год)
определен Федеральным законом от 21.11.1996 N 129-ФЗ "О
бухгалтерском учете" (статья 15) и Приказом Минфина России от
08.12.2003 N 113н "О формах бухгалтерской отчетности страховых
организаций и отчетности, предоставляемой в порядке надзора",
раздел V "Особенности формирования показателей Отчета о прибылях и
убытках страховой медицинской организации по обязательному
медицинскому страхованию" (форма N 2а-страховщик). Вместе с тем
аналитический учет средств, направленных на формирование резервов,
ведется ежемесячно.
Порядок ведения аналитического учета формирования и
использования средств резервов в СМО не является предметом
рассмотрения данного документа.
Экономия средств страхового платежа определяется как разница
между предъявленными и фактически оплаченными реестрами и счетами
медицинских учреждений и расходами СМО на осуществление контроля,
связанными с привлечением внештатных врачей-экспертов за счет
средств на ведение дела.
Одновременно представляем определения видов контроля и объемов
качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, согласованные
членами рабочей группы по разработке Положения об организации
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении
обязательного медицинского страхования:
- медико-экономический контроль проводится сплошным методом по
данным предъявленных к оплате реестров счетов по оплате
медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам;
- медико-экономическая экспертиза страховых случаев проводится
с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг,
выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной
медицинской и учетно-отчетной документации медицинской
организации.
Разъяснение понятий "объем медицинской помощи", "качество
медицинской помощи", отдельных дефектов, выявляемых при проведении
контроля объемов и качества медицинской помощи по ОМС, не является
предметом рассмотрения данного документа.
Под иными санкциями по результатам контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении ОМС подразумеваются санкции,
предусмотренные договорными отношениями или закрепленные в
нормативных актах по ОМС субъекта Российской Федерации, которые не
входят в понятие "экономия средств страхового платежа по
результатам медико-экономического контроля и экспертизы качества
медицинской помощи". Суммы, полученные от применения иных санкций,
направляются в соответствии с представленными Правилами на
формирование РОМУ, РФПМ и РВД.
Одновременно сообщаем, что в связи с изданием Приказа ФОМС от
31.08.2007 N 181 "О Правилах организации деятельности
территориальных фондов обязательного медицинского страхования по
установлению порядка и условий формирования резервов, состава и
норматива на ведение дел страховыми медицинскими организациями,
осуществляющими обязательное медицинское страхование" ФОМС
планирует внести соответствующие изменения в ряд нормативных актов
системы обязательного медицинского страхования.
Заместитель директора
Е.Н.СУЧКОВА
|
